על הטיפול חלה חובת סודיות. במסמך זה הנכם מתבקשים לאשר העברת מידע מתוך הטיפול לגורם/ים המפורטים בטופס, לצורך קידום הטיפול והסיוע הנדרש.
אני: ת״ז:
עבור:
הגורמים המאושרים לקבלת מידע:
תאריך:
אימייל לשליחה:
חתימה:
נקה חתימה
בברכה, הילה תמר אדרי
נגישות
